Marco Azzolini – medico chirurgo – oculista
Dott. Marco Azzolini
medico chirurgo - oculista
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Dott. Marco Azzolini
medico chirurgo - oculista
Diagnostica e Chirurgia GRZ
Comprende raccolta dei dati del paziente, esame dell’occhio, misurazione della vista, misura della pressione intraoculare e fondo dell’occhio.
Se necessario, vengono eseguiti immediatamente o prescritti per un successivo appuntamento esami integrativi o procedure specifici per i problemi riscontrati.
La Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT), è un importantissimo esame diagnostico non invasivo che permette di ottenere delle scansioni (immagini in sezione, paragonabili a quelle della TAC o della risonanza magnetica) ad alta risoluzione dei tessuti oculari.
Si tratta di una tecnica di diagnosi per immagini non invasiva, basata sull’interferometria a luce bianca o a bassa coerenza, un fascio laser privo di radiazioni nocive che viene impiegato per analizzare le strutture oculari.
In particolare, viene utilizzato principalmente per lo studio delle patologie corneali, iridee, lenticolari, retiniche e del nervo ottico.
Questa metodica di imaging consente la diagnosi ed il follow-up di numerose patologie, come ad esempio la degenerazione maculare senile , la retinopatia diabetica ed il glaucoma.
E’ inoltre particolarmente utile nei casi di edema maculare di varia origine.
L’OCT e’ un esame indispensabile nella diagnosi preoperatoria e nel follow-up postoperatorio della gran parte delle patologie oculari che necessitano di un intervento chirurgico.
Trattandosi di un esame digitalizzato consente di mettere a confronto gli esami eseguiti nel tempo dal paziente, fornendo delle mappe differenziali.
Infine e’ un esame fondamentale nella diagnosi precoce di alcune patologie: ad esempio, nei pazienti affetti da glaucoma l’OCT e’ in grado di misurare lo spessore delle fibre nervose che circondano il nervo ottico evidenziando, in alcuni casi, una alterazione precoce delle stesse in presenza di un campo visivo normale e questo permette di iniziare tempestivamente una terapia per rallentare la progressione della patologia.
L’esecuzione è semplice e veloce, l’OCT può essere effettuato anche senza la dilatazione della pupilla, previa valutazione da parte dell’operatore medico sanitario, delle caratteristiche oculari e del tipo di patologia che si vuole indagare.
Può essere eseguito in tutti i pazienti in cui si sospetta una patologia corneale, retinica e del nervo ottico eccetto quelli che presentano notevoli opacità dei mezzi diottrici oculari, importanti alterazioni del film lacrimale ed assenza di fissazione.
La topografia corneale a riflessione ottica, analizza la forma e alcune caratteristiche ottiche della cornea; la tomografia corneale è una scansione ad alta risoluzione dell’occhio che misura curvatura, forma e dimensioni di tutte le strutture della sua parte anteriore.
L’utilizzo combinato di queste due tecnologie permette di analizzare curvatura ed elevazione della superficie anteriore e posteriore della cornea, spessore della cornea, profondità della camera anteriore (lo spazio compreso tra cornea e iride) e angolo irido-corneale (la struttura che drena i liquidi nell’occhio).
Viene utilizzata per studiare le anomalie della cornea tra cui il cheratocono e le alterazioni corneali indotte dall’uso di lenti a contatto.
Permette di diagnosticare precocemente forme di ectasia corneale e di cheratocono sospetto o scarsamente evoluto.
Il confronto dei dati raccolti in più esami successivi consente di studiare l’evoluzione delle patologie.
Consente inoltre di identificare numerosi fattori di rischio per l’insorgenza di glaucoma, misurare il diametro pupillare in differenti condizioni di luce e stabilire indicazioni e controindicazioni a differenti tipi di chirurgia oculare.
La tomografia corneale è un esame non invasivo e privo di rischi; non necessita di dilatazione della pupilla; se necessario, viene eseguito durante la visita oculistica.
La pachimetria corneale è un esame che consente di misurare lo spessore della cornea.
La conoscenza dello spessore corneale permette di definire l’affidabilità della misurazione della pressione oculare: in presenza di cornee sottili la pressione oculare (se misurata con il sistema tradizionale ad applanazione) risulta sottostimata e viceversa.
L’esame viene effettuato anche quale strumento per valutare alcune patologie della cornea, come il cheratocono (mappa pachimetrica), l’edema corneale.
La pachimetria corneale è inoltre uno degli esami preliminari fondamentali nella chirurgia refrattiva e corneale.
Ci sono diverse tecniche di esame: la pachimetria ottica, mediante Scheimpflug Camera o OCT, e la pachimetria ad ultrasuoni: questa prevede il contatto di una piccola sonda con l’occhio e prevede l’instillazione di un collirio anestetico; viene eseguita nei rari casi in cui non siano affidabili le prime due tecniche.
Non è una misurazione dolorosa da eseguire in quanto viene effettuata, nel caso del pachimetro ultrasonico, previa instillazione di collirio anestetico. Questo accorgimento serve ad evitare la sensazione di dolore e fastidio mentre si sfiora con una piccola sonda la superficie corneale.
Nel caso del pachimetro ottico si tratta di un esame non invasivo in quanto non c’è alcun contatto con la superficie oculare.
La pachimetria corneale viene routinariamente eseguita durante la visita oculistica.
Si definisce pupilla l’orifizio circolare nero situato al centro dell’iride attraverso cui penetra la luce nell’occhio.
La caratteristica delle pupille, che nella norma hanno uguale ampiezza nei due occhi, è quella di dilatarsi o restringersi a seconda delle condizioni di luce: quando infatti si è in presenza di poca luce l’occhio fa fatica a catturarla per cui la pupilla, grazie all’apparato muscolare dell’iride, si allarga per cercare di captarne il più possibile.
Quando invece si è in presenza di troppa luce, per evitare un abbagliamento, le pupille si restringono.
Nel caso un paziente debba sottoporsi ad un intervento di chirurgia refrattiva per la cura di miopia, ipermetropia o astigmatismo o vi sia la necessità di rimuovere la cataratta, è fondamentale che esegua prima dell’intervento una pupillometria.
Questo esame, volto a misurare il diametro della pupilla e la sua risposta agli stimoli luminosi, è infatti necessario al chirurgo per valutare l’idoneità della pupilla del paziente al trattamento ed evitare eventuali fastidi post-operatori come gli aloni notturni e i fenomeni di abbagliamento.
La pupillometria si esegue con uno specifico apparecchio chiamato pupillometro, dotato di una telecamera ad infrarossi che rileva il diametro pupillare nelle diverse condizioni di luce.Del tutto indolore, rapida (circa 20 secondi per occhio) e assolutamente non invasiva, la pupillometria non necessita alcuna preparazione o utilizzo di colliri.
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Questa serie di esami, della durata di circa 15 minuti, prevede l’instillazione di colliri e consente di impostare una terapia mirata volta ad alleviare i sintomi ed in alcuni casi a risolvere la malattia da occhio secco. La terapia prevede steps successivi e può comprendere:- Modifiche dello stile di vita
- Terapia locale mediante instillazione di sostituti lacrimali, anti-infiammatori (cortisonici, ciclosporina, tetracicline)
- Interventi chirurgici ambulatoriali: sondaggio delle vie lacrimali, occlusione temporanea o definitiva dei puntini lacrimali (mediante inserimento di tappi occlusivi “lacrimal plugs”), indicati nei casi di ipolacrimia. Sono procedure reversibili, molto veloci, eseguibili in studio, che prevedono l’instillazione di un collirio anestetico.
- Trattamento mediante luce pulsata: indicato in caso di dislacrimia indotta da disfunzione delle ghiandole lacrimali, che è la forma più frequente di occhio secco nell’età adulta. Si tratta di un’applicazione della durata di pochi minuti, indolore, da ripetere 3 volte in circa 2 mesi, priva di rischi e con un’efficacia del 70-80%. Il paziente, seduto in poltrona, indossa una maschera protettiva sugli occhi per la durata (circa 2 minuti) dell’applicazione. Non ci sono sintomi conseguenti al trattamento e si può immediatamente rientrare a casa.
Si tratta di un esame molto importante soprattutto nei bambini che presentino difetti di refrazione, nei pazienti che accusano diplopia (cioè visione sdoppiata), nei casi di anisometropia prima di procedure chirurgiche che modifichino la condizione refrattiva del paziente.
Si tratta di una procedura innocua, senza instillazione di colliri, normalmente eseguita da un ortottista, un tecnico che affianca l’oculista nell’attività diagnostica.
Dopo un tempo che può variare da pochi mesi a diversi anni, spesso il sacco capsulare perde a sua volta la trasparenza determinando l’insorgenza della cosiddetta “cataratta secondaria” , che comporta un peggioramento della visione, sensazione di annebbiamento, abbagliamento di fronte alle luci intense o durante le ore notturne e visione di raggi luminosi intorno alle sorgenti di luce.
Il laser YAG è un laser ad effetto meccanico, cioè è in grado di determinare microrotture dei tessuti intraoculari; viene utilizzato per creare un’apertura nella parte centrale della capsula, ripristinando la trasparenza dell’asse ottico.
Il trattamento viene eseguito ambulatorialmente dopo aver instillato alcune gocce di collirio midriatico, per dilatare la pupilla, e di collirio anestetico.
A volte per effettuare il trattamento, che è completamente indolore, è necessario applicare una speciale lente a contatto che permette di vedere bene la capsula posteriore in modo da focalizzare perfettamente il laser.
La creazione di un’apertura nella capsula posteriore richiede un tempo compreso tra pochi secondi e qualche minuto. Durante il trattamento può essere necessario applicare un numero variabile di spot laser, della durata di pochi millisecondi, in relazione alla diversa consistenza della capsula posteriore.
Le complicazioni dopo capsulotomia YAG laser sono molto rare: un temporaneo aumento della pressione intraoculare, un’apertura incompleta della capsula che richiede il ritrattamento, un accumulo infiammatorio di liquidi a livello della retina che può causare una visione ridotta per alcune settimane; la complicanza più grave, estremamente rara, è il distacco della retina, condizione che richiede una terapia chirurgica. Dopo aver eseguito la capsulotomia YAG laser, per alcune ore può rimanere una sensazione di abbagliamento e la visione può risultare annebbiata. Per questo motivo, anche se non indispensabile, può essere utile essere riaccompagnati a casa.
E’ prudente non rimettersi alla guida almeno per qualche ora dopo il trattamento.
Nei primi giorni dopo la capsulotomia è possibile vedere con l’occhio trattato piccoli corpi mobili che gradatamente scompaiono.
Questi corpi mobili sono i frammenti della capsula posteriore che vengono polverizzati dall’azione del laser.
Lo scopo della iridotomia YAG laser è creare un piccolo forellino nell’iride periferica che svolga la funzione di una valvola di sfogo per il passaggio di liquidi tra la camera anteriore e quella posteriore dell’occhio, in modo da impedire il meccanismo di blocco tra pupilla e cristallino alla base della patologia.
L’iridotomia YAG laser è indicata, oltre che in caso di glaucoma acuto e di glaucoma ad angolo stretto/chiuso, anche a scopo profilattico in tutti gli occhi con tale predisposizione anatomica che con il passare degli anni rischiano l’insorgenza di tali patologie.
Un’altra indicazione alla iridotomia YAG laser è la sindrome da dispersione pigmentaria/glaucoma pigmentario, dove l’iride perde una parte del suo pigmento sfregando sulla superficie anteriore del cristallino, con conseguente infarcimento pigmentario del trabecolato e progressivo ostacolo al deflusso dell’acqueo fuori dall’occhio.
Il trattamento è in genere risolutivo per tutta la vita.
Il trattamento è ambulatoriale e dura pochi minuti, preceduto dall’instillazione di colliri miotici ed anestetici.
L’intervento è indolore sia nella fase intra che post-operatoria.
Il paziente è già in grado di tornare alle normali attività poche ore dopo il trattamento.
Il laser agisce sulle cellule del trabecolato (la struttura responsabile del deflusso di umore acqueo e quindi della regolazione della pressione intraoculare), rendendole maggiormente permeabili.
Il trattamento è efficace nel 70-80% dei casi, non causa danni permanenti alle strutture interessate ed è pertanto ripetibile ove necessario; è indicato nei casi di glaucoma ad angolo aperto, che sono la maggior parte dei casi di glaucoma cronico.
Il trattamento dura 5-10 minuti per occhio, prevede l’instillazione di colliri preparatori ed è indolore; dopo la seduta la vista rimane annebbiata per alcune ore, per cui è opportuno essere accompagnati.
Raramente si osserva un rialzo pressorio nei primi giorni dopo il trattamento, per cui è opportuno attenersi al programma di controlli concordato con l’oculista.
L’effetto del trattamento può ridursi nel tempo, per cui è fondamentale proseguire con i controlli periodici abituali.
La forma più frequente di maculopatia è la degenerazione maculare senile, una malattia legata all’invecchiamento con una forte componente ereditaria e ambientale (comportamenti, fattori di rischio).
È la principale causa di perdita grave della visione centrale dopo i 55 anni.
Si differenzia in una forma non essudativa o “secca” e in una forma essudativa o “umida”.
Nella degenerazione maculare senile “secca” compaiono inizialmente lesioni caratteristiche denominate drusen.
Si tratta di accumuli di scorie cellulari che possono riassorbirsi o calcificare ed ingrandirsi.
Nella degenerazione maculare “umida” oltre alle lesioni, si presenta la formazione anomala di nuovi vasi sotto la retina (membrana neovascolare sottoretinica) responsabili dell’evoluzione essudativa della degenerazione maculare.
Fattori di rischio sono l’età, la familiarità, il sesso femminile, la razza caucasica e il fumo, l’ipertensione arteriosa, l’eccessiva esposizione alla luce durante la vita, l’obesità ed una dieta ricca di grassi e colesterolo.
Nelle fasi iniziali la malattia può non dare sintomi, soprattutto se a essere interessato è solo un occhio.
Si può notare una riduzione della visione centrale, uno sfuocamento delle parole nella lettura, un’area scura al centro del campo visivo (scotoma) e una distorsione delle linee dritte (metamorfopsie). La distorsione delle immagini è un sintomo frequente all’insorgere della degenerazione maculare essudativa e deve indurre ad una visita oculistica urgente.
Altre cause molti importanti di maculopatia sia atrofica che essudativa sono la miopia elevata, la retinopatia diabetica, gli eventi retinici vascolari, i traumi oculari.
La diagnosi di DMS si effettua mediante visita oculistica con esame del fondo oculare e con il supporto di esami strumentati quali OCT, angioscopia, autofluorescenza ed esami con mezzo di contrasto (fluorangiografia, indocianinografia)
Fino a una decina di anni fa, il trattamento di queste forme si basava sull’integrazione alimentare con antiossidanti quali zinco, vitamina C, vitamina E e betacarotene. In alternativa, veniva impiegato il laser per “bruciare” i tessuti patologici arrestando lo sviluppo della malattia ma noln garntendo un recupero visivo.
In caso di degenerazione maculare essudativa il trattamento più diffuso oggi consiste invece di iniezioni intravitreali di farmaci che contrastano la formazione di nuovi vasi (anti-VEGF e VEGF-Trap). L’iniezione del farmaco nell’occhio per quanto invasiva è meno dolorosa di un intramuscolo, si esegue in ambiente sterile (in sala operatoria) e in anestesia locale. Sono necessarie da 3 a 7/8 iniezioni per fermare l’avanzamento della patologia, decise in base all’andamento dei controlli.
La prevenzione della degenerazione maculare senile è legata principalmente alla riduzione dei fattori di rischio, quindi al controllo dell’ipertensione sistemica, del fumo di sigaretta e ad una corretta alimentazione. Frutta, verdura e pesce, con il suo alto contenuto di acidi grassi omega 3, sono associati a un minor rischio.
È utile una visita oculistica dopo i 50 anni e, se indicato dal medico, eseguire periodici test di autovalutazione per identificare tempestivamente eventuali cambiamenti visivi.
Si distinguono la chirurgia corneale, eseguita tramite laser, e quella intraoculare, che consiste nell’impianto di lenti intraoculari correttive.
La chirurgia corneale prevede l’utilizzo del laser ad Eccimeri, capace di vaporizzare porzioni infinitesimali del tessuto corneale in modo da alterare nel modo desiderato la forma della cornea.
Sono due le principali tecniche oggi adottate: la PRK (fotocheratectomia refrattiva) e la LASIK (Cheratomileusi in situ laser assistita).
Durante la visita preliminare, che comprende oltre alla normale visita oculistica vari esami di idoneità, verrà selezionata l’opzione migliore per il singolo caso.
Gli impianti intraoculari vengono considerati nei casi in cui la chirurgia con il laser ad Eccimeri è controindicata, quindi in presenza di alterazioni morfologiche o patologiche della cornea o per difetti refrattivi troppo elevati.
L’irrigidimento del cristallino con l’età è alla base della presbiopia; la sua opacizzazione determina la cataratta.
L’intervento di rimozione della cataratta consiste di due fasi principali:
Rimozione del cristallino opacizzato.
Attraverso un’incisione di circa 2 mm nella parte superiore dell’occhio si inserisce uno strumento ad ultrasuoni, detto facoemulsificatore, che simultaneamente frantuma ed aspira il cristallino catarattoso.
L’incisione corneale può essere eseguita a mano oppure con un particolare tipo di laser detto Femtolaser, che minimizza ulteriormente i rischi operatori.
Inserimento di una lente intraoculare (IOL, intraocular lens). Attraverso la stessa incisione il chirurgo impianta un cristallino artificiale di materiale trasparente biocompatibile.
La IOL può essere inoltre dotata di un potere diottrico atto a correggere eventuali difetti visivi pre-esistenti, compresa la presbiopia.
Tali lenti, definite IOL Premium in quanto in grado di offrire un miglioramento tangibile delle condizioni visive del paziente, permettono quindi la risoluzione di 3 problematiche differenti: risoluzione della cataratta con ripristino della trasparenza dei mezzi diottrici, correzione dei difetti visivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo), miglioramento della visione per vicino senza occhiali tramite correzione della presbiopia.
In casi selezionati, in presenza di difetti visivi non correggibili tramite intervento laser, è possibile eseguire l’intervento anche in assenza di cataratta.
Le IOL Premium sono lenti altamente sofisticate, spesso costruite in modo personalizzato sull’occhio del paziente; per questo motivo è opportuno determinarne le migliori caratteristiche nelle settimane precedenti l’intervento tramite un esame detto Biometria.
L’intervento di cataratta, pur essendo molto sicuro e standardizzato, presenta tutte le caratteristiche tecniche di un intervento chirurgico maggiore: deve pertanto essere eseguito in una sala operatoria autorizzata con le procedure di asepsi e di assistenza anestesiologica necessarie. Può essere necessario effettuare prima dell’intervento alcuni esami di routine tipo un elettrocardiogramma.
L’intervento è ambulatoriale, di solito indolore o paucidoloroso, caratterizzato da un recupero visivo piuttosto rapido; sarà cura dell’oculista illustrale le eventuali incognite dell0’intervento nel suo caso specifico.
Un intervento di chirurgia vitreo-retinica può essere necessario anche nei casi di emorragia intraoculare, nello spostamento del cristallino e della lente intraoculare, nei casi più gravi di miodesopsie, ossia la visione di corpi mobili.
Il distacco di retina (ovvero separazione della retina della parete dell’occhio) è considerato un’emergenza in quanto può causare un grave danno alla vista se non viene trattato in maniera tempestiva.
I sintomi di questa patologia sono la comparsa improvvisa di “mosche volanti”, di lampi di luce e la presenza di una macchia scura che occupa una parte del campo visivo.
Il pucker e il foro maculare sono invece patologie croniche che interessano la parte centrale della retina detta “macula”; esse causano graduale calo della vista e distorsione delle immagini ma non richiedono trattamento urgente come nel caso del distacco di retina.
L’intervento chirurgico più eseguito per le patologie della retina è detto vitrectomia.
La vitrectomia, indolore e della durata di 30-60 minuti, viene eseguita in regime di Day Hospital, solitamente in anestesia locale (iniezione di anestetico nella regione dell’orbita).
Per accedere alla retina il chirurgo utilizza dei piccoli strumenti chirurgici per rimuovere la gelatina che riempie l’occhio detta corpo vitreo; a seconda della patologia da operare sono poi necessari trattamenti aggiuntivi, come l’asportazione di membrane dalla superficie della retina, il trattamento con laser, l’iniezione nell’occhio di sostanze gassose o oleose.
Nei primi giorni dopo l’intervento, a seconda della sostanza lasciata nell’occhio, il chirurgo potrebbe richiedere al paziente di mantenere la testa in una posizione stabilita per alcuni giorni.
Sarà inoltre necessario utilizzare dei colliri antibiotici e antinfiammatori nelle prime settimane; è molto frequente che nei primi giorni la visione sia molto bassa, anche abolita per poi riprendere gradualmente.
La ripresa funzionale è lentamente progressiva, e in circa il 10-15% dei casi può essere necessario un secondo intervento, solitamente di durata ed invasività minori, per completare la terapia.